Заявление в ЗАГС о рождении ребенка

Запись акта о рождении

№ ______

от "__" ______ ____ г.

В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                     фамилия, имя, отчество отца

                                и ________________________________

                                   фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

    Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского  (нужное подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

		отец	мать
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	«___»________ ___ г.	«___»________ ___ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию родителей)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	__________________ наименование документа серия_____________ № ______________ __________________ наименование органа, выдавшего документ «__» _______ ____ г.	__________________ наименование документа серия_____________ № ______________ __________________ наименование органа, выдавшего документ «__» _______ ____ г.
8.	Основания для внесения сведений об отце ребенка	свидетельство о заключении брака запись акта № ________ от «___» _________ ______ г. ______________________________________ наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта № ________ от «___» _________ ______ г. ______________________________________ наименование органа ЗАГСа

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему: фамилии _______________________________________

                               имени _________________________________________

                               отчества ______________________________________

    В запись акта о рождении и в свидетельство о  рождении  просим внести /  не  вносить  (нужное  подчеркнуть)  национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

    Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

    ____________________                       ___________________

      подпись отца                                                                   подпись матери

    "__" __________ ____ г.