Заявление в ЗАГС о расторжении брака по взаимному согласию супругов

Заявление принято                                                      Государственная регистрация

"__" _____________ ____ г.                         расторжения брака по согласованию с

регистрационный №________                лицами, расторгающими брак, назначена

__________________________                               на "__" ______________ ____ г.

подпись должностного лица,                                                                      в __ часов

принявшего заявление

                                   Запись акта о расторжении брака

                                                  № ______________

                                    от "__" ______________ ____ г.

                                В отдел ЗАГСа ____________________

                                __________________________________

                                от _______________________________

                                       фамилия, имя, отчество

                                и ________________________________

                                       фамилия, имя, отчество

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(по взаимному согласию супругов)

    Подтверждаем взаимное   согласие   на   расторжение   брака  и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

    Сообщаем о себе следующие сведения.

		он	она
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	«___»________ ___ г.	«___»________ ___ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	__________________ наименование документа серия_____________ № ______________ __________________ наименование органа, выдавшего документ «__» _______ ____ г.	__________________ наименование документа серия_____________ № ______________ __________________ наименование органа, выдавшего документ «__» _______ ____ г.
8.	Реквизиты записи акта о заключении брака	запись акта о заключении брака № ________ от «___» _________ ______ г. ______________________________________ наименование органа ЗАГСа

    Просим произвести  государственную   регистрацию   расторжения брака в  порядке,  предусмотренном  статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

    ему __________________________________________________________

    ей ___________________________________________________________

    ____________________                       ___________________

           он                                                              она

                  подписи лиц, расторгающих брак

    "__" ___________ ____ г.