ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО

ПЕНСИОННОГО ФОНДА (НПФ)

________________________________________________________________,

(полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному                         

                          обеспечению и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

осуществляющего формирование  накопительной  части  моей  трудовой

пенсии  в  соответствии  с  договором  об  обязательном пенсионном

страховании от "__" __________ ____ г.  № ____,  в Пенсионный фонд

Российской Федерации

(Утв. Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 60)

    Я, ____________________________________________________________

                                              (ф.и.о. застрахованного лица)

    1. Страховой  номер  страхового  свидетельства   обязательного пенсионного страхования застрахованного лица ___________________.

    2. Дата рождения "__" ___________ ____ года.

    3. Пол _________.

                   (м/ж)

    Прошу осуществлять   формирование   накопительной  части  моей трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации.

Подпись застрахованного лица      __________________

                                                     "__" _____________ ____ г.

                                                                                                    (дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда Российской Федерации